טופס קליטה רפואי יש למלא טופס קצר זה כדי שנוכל להתאים עבורך את הטיפול. // שלב 2: פרטים אישיים בבקשה ספקו את הפרטים האישיים שלכם. כל המידע נשמר בסודיות מלאה.תאריך לידה *יש להזין תאריך לידה (יום/חודש/שנה)שלב 3: נושאים עיקריים ספר/י לנו על הכאב/אי הנוחות שלךאיפה תרצו שנתמקד?בחר/י את כל האזורים בהם אתם/ן חשים/ות אי נוחותצווארכתפייםגב עליוןגב תחתוןזרועות / ידייםאגן / רגליים / כפות רגלייםראש / מיגרנהמערכת העיכולאחרעד כמה חמור הכאב או אי הנוחות שלך?0 – ללא כאב1–3 – קל (מציק אך ניתן לניהול)4–6 – בינוני (מפריע לפעילויות יומיומיות)7–9 – חמור (קשה לתפקד)10 – הכאב הגרוע ביותר שניתן לדמייןמשך הסימפטומיםפחות משבועייםשבועיים עד שישה שבועותשבועיים עד שישה חודשיםשישה עד שנים עשר חודשיםיותר משנהשלב 4: היסטוריה רפואית אנא ענה/י בכנות כדי שנוכל לספק טיפול בטוח ויעיל.תאונת דרכים קשה? *כןלאאנא ספק/י פרטים (תאריך, סוג הפציעה, טיפול אם היה) *האם עברת ניתוח (אורתופדי או אחר)? *כןלאאנא ספק/י פרטים *האם עברת טיפולי קרינה, כימותרפיה או יוד? *כןלאאנא ספק/י פרטים *האם אתה/את משתמש/ת כרגע בתרופות כלשהן? *כןלאאנא פרט/י כאן *האם יש לך מחלות כרוניות כלשהן? *כןלאאנא ספק/י פרטים *האם יש מצב בריאותי או מידע אחר שעל המטפל/ת שלך לדעת?פרטים אחרוניםאיך שמעת עלינו?בחר/ימשפחה / חבראינסטגרםחיפוש בגוגל / גוגל מפותלקוח/ה חוזר/תאחרהסכמה והסכם *אני מאשר/ת שהמידע שמסרתי הוא נכון ומלא כמיטב ידיעתי. אני מבין/ה שהטיפולים הניתנים הם משלימים ואינם באים במקום טיפול רפואי, ואני מסכים/ה להמשיך מרצוני החופשי.כןסיום והמשך לתיאום תורPlease do not fill in this field.